Dr Bogomil Iliev, MD : Les anticoagulants créent un risque de formation d'hématome sous-dural

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Dr Bogomil Iliev, MD : Les anticoagulants créent un risque de formation d'hématome sous-dural
Dr Bogomil Iliev, MD : Les anticoagulants créent un risque de formation d'hématome sous-dural
Anonim

Dr Iliev, qu'est-ce qu'un hématome sous-dural chronique ?

- Les hématomes sous-duraux chroniques sont l'une des maladies neurochirurgicales les plus courantes. Ils représentent le produit final de la dégradation du sang collecté pathologiquement dans l'espace sous-dural, commençant par un début insidieux et une progression dans le temps. L'hématome sous-dural chronique se compose d'une membrane externe (capsule), d'une cavité d'hématome et d'une membrane interne.

Le liquide d'hématome ne coagule généralement pas. Selon diverses circonstances, ce sang grossit et augmente son volume, ce qui exerce une pression sur le cerveau et entraîne des troubles neurologiques.L'évacuation chirurgicale reste le gold standard pour le traitement des hématomes sous-duraux chroniques symptomatiques. L'évacuation de l'hématome facilite la prévention rapide du déficit neurologique et aboutit à un résultat favorable chez la plupart des patients.

Les hématomes sous-duraux représentent un fardeau économique et social pour les sociétés du monde entier, en raison de la morbidité et de la mortalité importantes qu'ils entraînent. Les tendances actuelles indiquent qu'étant donné le vieillissement de la population et l'utilisation généralisée des traitements anticoagulants et antiplaquettaires, les hématomes sous-duraux chroniques doubleront d'ici le milieu de ce siècle, devenant peut-être le diagnostic intracrânien le plus courant nécessitant une intervention chirurgicale d'ici 2030.

Quel groupe à risque est le plus sujet à cette condition ?

- Les personnes de plus de 65 ans sont le plus souvent touchées, le sexe masculin étant un facteur de risque potentiel. La tendance à développer un hématome sous-dural chronique chez les personnes âgées peut également s'expliquer par le rétrécissement du volume cérébral au sein de la voûte crânienne (atrophie cérébrale).Par conséquent, la tension sur les veines parasagittales de pont qui drainent la surface corticale est sujette aux blessures et aux hémorragies.

En plus des facteurs de risque démographiques, le traitement anticoagulant ou antiplaquettaire est également considéré comme un facteur de risque de formation et de récidive d'hématome sous-dural chronique. Le risque de développer un hématome sous-dural chronique est plus important chez les patients sujets aux chutes et aux coups à la tête, le plus souvent les personnes épileptiques, démentes ou dépendantes, principalement à l'alcool. La fréquence des hématomes sous-duraux chroniques est également plus élevée en présence d'un kyste arachnoïdien.

Comment évolue la maladie et quels sont ses principaux symptômes ?

- L'hématome sous-dural symptomatique, qui a une nature chronique, peut se manifester d'une manière différente, ce qui lui vaut le surnom de "grand imitateur". Cet hématome peut survenir sur une période prolongée avec un déclin cognitif isolé imitant la démence ou se présenter de manière aiguë dans le contexte de déficits neurologiques focaux comme on le voit dans les accidents vasculaires cérébraux.Elle peut évoluer de façon spectaculaire et entraîner le coma, voire la mort, en raison des symptômes d'une augmentation de la pression intracrânienne ou d'un effet de masse sur des structures importantes.

Étant donné que les hématomes sous-duraux chroniques se développent lentement et dans le contexte d'une atrophie cérébrale marquée, ils peuvent ne devenir cliniquement significatifs que lorsqu'ils sont suffisamment gros pour qu'une compensation par le cortex cérébral ne soit plus possible. Les symptômes comprennent le plus souvent: maux de tête, nausées, vomissements, somnolence, vertiges, convulsions, détérioration mentale, démarche instable et parésie des membres. Lorsque les symptômes sont vagues, le diagnostic peut parfois être difficile car il n'y a souvent aucun antécédent d'événement traumatique justifiant une imagerie de routine.

De ce fait, mon conseil, en particulier aux jeunes collègues médecins, est lorsqu'ils ont le moindre soupçon de pathologie, de faire une étude d'imagerie - un scanner cérébral ou une résonance magnétique. Un scanner dans le cadre de l'urgence est le meilleur choix d'investigation car il est plus accessible et fait rapidement.

L'examen par résonance magnétique est très instructif, mais il est assez long et la plupart des patients sont agités et psychomoteurs. Afin d'avoir une étude d'imagerie, le patient peut utiliser une référence d'un neurologue, mais comme vous le savez, ces références sont limitées dans notre système de santé et sont généralement payées par des proches.

Une option pour effectuer une étude d'imagerie, généralement un scanner, consiste à admettre le patient à l'hôpital, via le centre d'urgence et via un parcours clinique, qui, selon mes observations, est le plus courant. Après examen par un neurologue, à discrétion, le patient consulte également un neurochirurgien, puis une décision est prise de procéder ou non à un traitement chirurgical. Il existe également des cas d'hématomes sous-duraux chroniques (épanchements), généralement d'une épaisseur de couche inférieure à 1 cm, qui n'affectent pas l'état clinique du patient respectif. Chez eux, une intervention chirurgicale conduirait à une détérioration clinique ou à des résultats encore pires.

Le traitement conservateur chez ces patients est une option. Chez les patients présentant des symptômes neurologiques prononcés et un hématome sous-dural entraînant une compression cérébrale importante, le traitement de référence est le traitement chirurgical. Dans ces cas, tout traitement conservateur conduirait à une issue tragique. Habituellement, ces patients viennent nous voir au dernier moment, et cela se produit le plus souvent le soir ou à la fin de la semaine de travail, lorsque leurs proches rentrent du travail ou leur accordent plus d'attention.

L'intervention chirurgicale chez les personnes sous traitement anticoagulant ou antiplaquettaire est quelque peu retardée. Le plus souvent, ils prennent de l'aspirine, du clopidogrel, du syntrom et des anticoagulants similaires. Le risque d'intervention chirurgicale est associé à un saignement peropératoire ou dans la période postopératoire - à la formation d'une récidive. Dans de tels cas, avant la chirurgie, il est préférable d'arrêter de prendre ces médicaments et d'attendre un certain temps. Malheureusement, la pratique montre que cela est possible dans peu de cas et qu'il est donc nécessaire d'agir de manière préventive et urgente.

Quelles méthodes opératoires de traitement sont appliquées ?

- Dans la plupart des opérations d'hématomes sous-duraux chroniques dans notre clinique, nous effectuons une intervention mini-invasive assistée par neuroendoscope avec une fraise - 2-3 cm. On peut dire qu'il s'agit d'une innovation, car il n'y a pas beaucoup de pratique pour utiliser un neuroendoscope dans ces conditions. Le neuroendoscope est une expression de l'entrée et de l'intégration des hautes technologies dans la neurochirurgie moderne, et avec son aide, nous avons la possibilité d'examiner très bien la cavité sous-durale à la recherche de caillots résiduels ou de vaisseaux saignants.

De cette façon, nous minimisons les risques pendant la chirurgie ou dans la période postopératoire. Chez certains patients, généralement avec plusieurs cloisons, cette intervention peu invasive ne peut pas être réalisée. Ensuite, un accès opératoire plus large doit être réalisé par craniotomie ou craniectomie, avec ablation du lambeau osseux.

Un autre équipement de haute technologie que nous utilisons chez certains patients est la neuronavigation.Il permet l'intégration de données structurelles, anatomiques et fonctionnelles. Ainsi qu'une véritable protection peropératoire, non seulement des structures, mais aussi des fonctions. Son seul inconvénient est qu'il prend plus de temps, et dans certaines conditions, il est vital.

Quelles complications plus graves pourraient survenir avec ce type d'intervention ?

- Les complications les plus courantes d'une telle chirurgie sont les récidives ou, pour le dire simplement, les saignements répétés. Il est généralement opéré de manière peu invasive, la visibilité sur le terrain est minimale et si des outils supplémentaires tels que le neuroendoscope et la neuronavigation ne sont pas utilisés, le risque de saignement est élevé. Pour rincer l'espace sous-dural du liquide accumulé, un cathéter spécial est inséré.

Au cours de cette procédure, il est possible de déchirer un vaisseau sanguin, ce qui entraînera par la suite une rechute ou entraînera des dommages au cortex cérébral lui-même. Il existe un risque potentiel de pneumocéphalie – collection d'air – suite à toutes les techniques chirurgicales dans le traitement des hématomes sous-duraux chroniques.

Qu'est-ce que la thérapie conservatrice ?

«La thérapie conservatrice dans le monde est toujours à l'étude pour certains médicaments. Il existe des articles et des rapports qui indiquent que certains médicaments ou procédures fonctionnent bien pour certains patients. Mais en général, il n'existe toujours pas de médicament ou de thérapie qui se soit avéré supérieur, équivalent ou même proche des résultats d'un traitement chirurgical. La thérapie conservatrice a le meilleur effet lorsqu'elle est effectuée en même temps qu'un traitement chirurgical

Les médicaments conservateurs les plus éprouvés sont les corticostéroïdes (dexaméthasone). Ils ont un effet prouvé seulement après la chirurgie, car ils sont anti-inflammatoires. La dexaméthasone seule ne guérirait pas le patient. En plus des corticostéroïdes, des statines ont également été essayées - l'atorvastatine, qui n'a pas non plus un bon effet. L'acide tranexamique est actuellement testé, mais il est coûteux et pas aussi efficace qu'un agent unique.Le bénéfice de l'embolisation de l'artère méningée moyenne a été rapporté dans la littérature, en particulier pour les hématomes sous-duraux chroniques récurrents », a expliqué le médecin

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